糖尿病困難案例分享：再會，我的朋友(Goodbye, my friend)

年紀大、糖尿病歷程久、長期控制不良

記得前年一個早診，當護理師叫完診號、病人名字，走進來一位彪形大漢，我一看怎麼會是個"阿兜仔"，回頭看著螢幕掛號名單上面的確寫著病人姓名是三個中文字，仔細一問原來是長期在高雄大學教英文的外籍教師，原本回診的家庭醫學科醫師請假，所以改掛我的門診

打開他的就醫紀錄，在本院已經看了１１年(到民國104年11月為止)，血糖剛好是處在逐年上升的情況（下圖），除了病人生活習慣是否改變，也擔心胰臟功能是不是逐年變差，導致對藥物反應不好。







之前的門診使用藥物，病人是使用三種口服藥（下圖）以及口服藥的分類

• ＳＵ：上圖綠色底的藥理機轉
• Ｍｅｔｆｏｒｍｉｎ：上圖紅色底的藥理機轉
• ＴＺＤ：上圖紫色底的藥理機轉

讓我們看一下病人民國１０３年１月１日的衛教紀錄（下圖），是典型的西式飲食，碳水化合物過多、蔬果類較少，不過蛋白質、熱量沒有我想像地多。

寬鬆不代表放棄治療

考慮病人的條件是屬於血糖控制目標可以寬鬆一點（下圖），一般仍建議控制糖化血色素至少在８％以下，避免病人發生嚴重低血糖或併發症。

調整口服藥物

除了我花時間衛教（獨門衛教可見前一篇案例分享　糖尿病困難案例分享：一位退休老師的堅持）外，跟病人討論後決定先用上ＴＺＤ類的藥物（Ｐｉｏｇｌｉｔａｚｏｎｅ），一方面是這位病人的預期胰島素阻抗高（肥胖、高血壓、高三酸甘油酯血症），另一方面這類藥物可以減少三酸甘油酯、減輕脂肪肝，但要注意體重增加、水腫和心臟衰竭等副作用（１０４年１１月０６日當天血糖２４７）

接下來血糖的變化：
１０４年１２月０４日當天血糖２５５
１０４年１２月１７日當天血糖２６５
１０５年０１月１４日當天血糖２００
１０５年０３月１７日當天血糖１７４

血糖有進步，但體重從１１３.４公斤增加到１１９.３公斤，所以跟病人討論後決定將ＴＺＤ、ＤＰＰ４抑制劑停用，改用ＧＬＰ－１類似物針劑施打（考慮有減重效果並加強腸泌素作用；病人胰島素濃度１０.０uIU/ml，所以不考慮使用胰島素），

傑克，實在是太神奇了

糖化血色素在１０５年３月２９日追蹤從９.６％大幅降到６.５％（下圖），１０５年０３月３１日當天血糖１３０，病人只能用「哇！」來回應我，而體重微降到１１９.１公斤，血糖的進步應該是之前改變口服藥物和衛教的影響較大，因為ＧＬＰ－１類似物只施打不到兩星期的時間

好還要更好

之後糖化血色素穩定在６.５％，更在最近的一次門診（１０６年６月２日）降到６.３％（下圖），而體重降到１１１.３公斤，比起高峰時的１１９.３公斤減了８公斤，也破了在本院的最低紀錄１１３.４公斤以及一開始衛教紀錄的１１４.５公斤。

意外總是來的突然

在照顧這位病人的期間，每年他總會回美國度假一、兩個月，之前的門診他會拿著開立好的電子機票影本一次領走２或３個月的慢性病藥物，

在上星期的門診，他跟我說９月他會回美國，我看著３個月後的回診日期是８月底，我說應該可以在那次門診再拿電子機票來領藥，

不過他停了一會，他說「這次回美國就不再回來臺灣了，所以蘇醫生你可不可印我的就醫紀錄給我，讓我可以帶回去美國給那邊的醫生看。」

我說「當然沒問題，八月底回來時再印給你。」後來下診後，我決定好好整理他13年來在健仁醫院的紀錄，留下我的電子郵件地址，希望他在美國能繼續保持良好的控制，再會，我的朋友！！