年紀大、糖尿病歷程久、長期控制不良
這類病人對我來說，只要病人有動機能配合，就有機會，讓我們看一下病人的衛教紀錄
病人服藥規律且無不良習慣
有些糖尿病人吃藥打針但不戒菸、酒、檳榔，那控制效果就會不好，更不用說
飲食很重要
會影響血糖的營養素，最重要的就是碳水化合物攝取量，加上有輕微蛋白尿，連蛋白質攝取量都要做調整或限制。
過去十年藥物不變
在１０５／６／２９初次到我門診（剛好原來就診醫師請假，這也算是一種緣份），當天血糖是２４５，當月糖化血色素（１０５／６／２４ Ａ１ｃ：１３.８％，正常人是小於６.１％），所以我花了將近半小時去釐清一些要點以及我的獨家衛教之後，接著第一步是先調整他的口服藥物
糖化血色素大於１０％
依照２０１７美國糖尿病學會糖尿病照護指引，大於１０％的病人藥物可以從同時併用三種口服藥或是口服藥配合針劑藥物（除了傳統胰島素還有從補充腸道賀爾蒙的ＧＬＰ－１類似物可選擇），但病人堅持不使用針劑。
配合針劑是最好的選擇
胰島素是目前血糖控制藥物裡面最強效的藥物，同時與飲食搭配可以讓胰臟功能起死回生。
口服藥也有很多選擇
好吧，不選擇針劑，口服藥除了傳統的三種藥物（ＳＵ、Ｍｅｔｆｏｒｍｉｎ、ＴＺＤ）之外，這幾年還有ＤＰＰ－４抑制劑和最新的ＳＧＬＴ－２抑制劑可以選擇，這時的重點就是眼前的病人高血糖的原因是甚麼？
口服藥類型
- ＳＵ：上圖綠色底的藥理機轉
- Ｍｅｔｆｏｒｍｉｎ：上圖紅色底的藥理機轉
- ＴＺＤ：上圖紫色底的藥理機轉
- ＤＰＰ－４抑制劑：上圖藍色底的藥理機轉
- ＳＧＬＴ－２抑制劑：上圖棕色底的藥理機轉
１０５年６月２９日之前的藥物
１０５年６月２９日的藥物改變
考慮胰臟功能不佳，先增加ＳＵ劑量、停用ＴＺＤ（適用中廣型肥胖或高三酸甘油酯血症）、啟用ＤＰＰ－４抑制劑（適用餐後血糖高、肥胖，另外在動物實驗可以增加胰臟質量），畢竟胰島功能是控制血糖最重要的因素。
獨家衛教內容
除了傳統的飲食份量建議之外，我會建議避開容易讓免疫系統發炎食物類型以及量身運動建議，像老人家一般都有膝蓋不好的問題，所以我的運動建議有兩類，一個是平衡運動（古代的氣功、太極拳、八段錦，西方的原始瑜珈等），另一類就是上肢運動（例如手拿重物鍛鍊二頭肌），這位病人選擇練二頭肌而且配合度很好。
效果立馬出現
在１０５年９月１６日回診，糖化血色素從１３.８％降到８.５％，這是巨大的進步。
１０５年９月１６日的藥物改變
再隔１２周
在１０５年１２月３０日的抽血報告，糖化血色素再從８.５％降到８.１％，離我預設的８％只差一步。
飲食有調整
經過我和衛教團隊的衛教，病人飲食有調整但是蔬菜量還是不足
一直處在低檔的胰島功能
我評估病人胰島功能是用ＨＯＭＡ Ｂeta（而胰島素阻抗則用ＨＯＭＡ ＩＲ），這位病人評估起來一直在低檔，我自己的經驗ＨＯＭＡ Ｂeta１０分以下一定要打胰島素，不然血糖要控制好幾乎是難如登天，所以糖化血色素一直無法進步到８％以下，不過病人已經非常高興，還跟我握手
「蘇醫師，謝謝你，我糖尿病從長庚看到健仁醫院十幾年，每個醫師都叫我打胰島素，我不打，他們就說那就控制不好血糖，但你教我很多，怎麼吃怎麼用手做運動，血糖一下子就降下來了，謝謝你。」 其實糖尿病只要病人不放棄自己，事實是仍然可以進步、恢復的。
問題還是在胰島功能
從Ｓｃｈｗａｒｔｚ教授的理論裡面，胰島功能還可能受免疫系統紊亂／發炎、腸內壞菌影響，所以我才建議病人要避開容易讓免疫系統發炎的食物類型，另外經濟許可下建議補充好的益生菌活菌
如何挑好的益生菌
上圖是我的整理，另外可到部落格另一區專門講益生菌如何選、如何吃
這位病人的下一步（１０６／６）
施打胰島素仍是恢復胰島功能最有效的做法，在每一次門診我都會小心翼翼地提出看法，不然就要嚴格限制碳水化合物以及熱量（低熱量飲食八週，有效逆轉糖尿病），不過使用這方式需要在醫師和衛教團隊的監控下進行，以免產生不良副作用。
